- Form

Tilmelding til Tryg sundhedsforsikring

Policenr. 652-685.369

Forsikringstager

Indtast en gyldig værdi for Jeg er medlem af

Jeg er medlem af: *

Indtast en gyldig værdi for Tilmeldingsdato (altid den første i næstkommende måned)

Tilmeldingsdato (altid den første i næstkommende måned): *

Indtast en gyldig værdi for CPR

CPR: *

Indtast en gyldig værdi for MA-nr.

MA-nr.: *

Indtast en gyldig værdi for Fulde navn

Fulde navn: *

Indtast en gyldig værdi for Adresse

Adresse: *

Indtast en gyldig værdi for E-mail

E-mail: *

Det mobilnummer er forkert formateret. Korrekt format er +4512345678

Mobilnummer: *

Du modtager en e-mail, hvor du skal underskrive med MitID. CS får ikke tilmeldingen før den er underskrevet digitalt.

Indtast en gyldig værdi for Jeg ønsker at medforsikre min samlever

Jeg ønsker at medforsikre min samlever:

Indtast en gyldig værdi for Samlevers fulde navn

Samlevers fulde navn:

Indtast en gyldig værdi for Samlevers CPR

Samlevers CPR:

Indtast en gyldig værdi for Samlevers e-mail

Samlevers e-mail:

Din samlever modtager en e-mail, hvor der skal underskrives med MitID. CS får ikke tilmeldingen før alle parter har underskrevet med MitID.

Børn under 24 år

Indtast en gyldig værdi for 1. Barnets CPR

1. Barnets CPR:

Indtast en gyldig værdi for 1. Barnets fulde navn

1. Barnets fulde navn:

Indtast en gyldig værdi for 2. Barnets cpr

2. Barnets cpr:

Indtast en gyldig værdi for 2. Barnets fulde navn

2. Barnets fulde navn:

Indtast en gyldig værdi for 3. Barnets cpr

3. Barnets cpr:

Indtast en gyldig værdi for 3. Barnets fulde navn

3. Barnets fulde navn :

Indtast en gyldig værdi for 4. Barnets cpr

4. Barnets cpr:

Indtast en gyldig værdi for 4. Barnets fulde navn

4. Barnets fulde navn:

Indtast en gyldig værdi for 5. Barnets cpr

5. Barnets cpr:

Indtast en gyldig værdi for 5. Barnets fulde navn

5. Barnets fulde navn:

Centralforeningen af Stampersonel indberetter til Tryg samt opkræver forsikringspræmien via løn eller giroopkrævning.

Læs Trygs samtykkeerklæring her

Læs CS' samtykkeerklæring her

Indtast en gyldig værdi for Jeg har læst og accepterer Trygs samtykkeerklæring

Jeg har læst og accepterer Trygs samtykkeerklæring:

Indtast en gyldig værdi for Jeg har læst og accepterer CS' samtykkeerklæring

Jeg har læst og accepterer CS' samtykkeerklæring: *

.pdf 0 felter kræver din opmærksomhed